Nad novorozeneckými postýlkami v Anglii mají být kamery. Vyšetřování kauzy Letbyové dalo 17 doporučení, její vinou se ale vůbec nezabývalo

Nad každou postýlkou a inkubátorem na anglických novorozeneckých odděleních má přibýt kamera se živým přenosem, ke které se rodiče dostanou kdykoli na dálku. Doporučuje to závěrečná zpráva vyšetřovací komise, kterou v úterý na liverpoolské radnici představila odvolací soudkyně Kathryn Thirlwallová a která hovoří o „úplném selhání" ochrany dětí v nemocnici Countess of Chester. Zpráva vyšla ve třech svazcích a obsahuje sedmnáct doporučení — otázkou, která se kolem případu Lucy Letbyové ozývá nejhlasitěji, tedy zda je vinna, se ale nezabývala. Vycházela z toho, že její odsouzení platí. Chester Standard ↗Letbyová, dnes 36letá, si odpykává patnáct doživotních trestů bez možnosti propuštění. Soud ji uznal vinnou z vraždy sedmi novorozenců a z pokusu o vraždu dalších sedmi — u jednoho dvakrát — mezi červnem 2015 a červnem 2016. Vinu popírá a odvolací soud jí dvakrát zamítl žádosti o povolení odvolat se proti odsouzením. RTÉ ↗

Tři děti mohly přežít

Nejtvrdší zjištění zprávy je vyčíslení ztraceného času. Thirlwallová uzavřela, že tři děti mohly přežít a dalších sedm mohlo být ochráněno, kdyby vedení nemocnice jednalo ve chvíli, kdy lékaři poprvé upozornili. Nejde o dvě samostatná čísla, která se sčítají, ale o dva možné okamžiky zásahu, přičemž ten dřívější v sobě zahrnuje i pozdější. Kdyby Letbyovou stáhli z oddělení už v říjnu 2015, dvě z trojčat označovaných jako děti O, P a R by podle ní v červnu 2016 nezemřela a dalších pět dětí by neutrpělo újmu. Kdyby se zasáhlo už v srpnu 2015, po nezachyceném případu otravy inzulinem, přibyly by k nim další tři děti — dvouměsíční dívka I, která zemřela v říjnu, a dvě děti s nevysvětlenými kolapsy. Jedna z nich, dívka označená jako G, má dnes jedenáct let, doživotní poškození mozku a potřebuje nepřetržitou péči. The Guardian ↗

Přečtěte si také: O čem píše Evropa: Trump ohlásil energetické příměří, AI vyvolává paniku, dron nad Litvou

Signály přitom přišly brzy. V červnu 2015 zemřely na oddělení tři děti za necelé dva týdny — tolik, kolik tam obvykle zemřelo za celý rok. Přesto je nikdo nevyhodnotil jako sérii. V srpnu 2015 zemřelo čtvrté dítě, označované jako E. Jeho dvojče F otravu inzulinem přežilo — a právě jeho laboratorní výsledek se stal zmeškanou příležitostí. Doktorka, kterou zpráva anonymizuje jako ZA, podle ní připustila, že inzulin mohl přijít zvenčí, a ověřovala si, zda ho někdo předepsal, ale dál věc neprověřila ani na ni neupozornila kolegy. Kdyby to udělala, měla následovat opatření na ochranu dětí. Vedení nemocnice kontaktovalo policii až koncem dubna 2017, téměř dva roky po červnovém nárůstu úmrtí. BBC News ↗

Lékaři, kteří upozornili, se ocitli pod vyšetřováním sami

Právě tato část má největší přesah i mimo Británii. Zpráva konstatuje, že nadřízené sestry námitky lékařů nikdy nepřijaly a že management se soustředil na pověst nemocnice. Lékařskému řediteli Ianu Harveymu vyčítá snahu „kontrolovat narativ" — dbal, aby se na stůl dostaly jen dokumenty podporující jeho verzi, v případě potřeby je napsal sám. Generální ředitel Tony Chambers podle ní vystupoval vůči lékařům diktátorsky a prezentace pro správní radu byly „cvičením v překrucování". Když Letbyová podala stížnost na postup nemocnice, vyšetřovaní se ocitli lékaři: tři konzultanti se jí měli omluvit a původně se připravoval i její návrat na oddělení. Předsedkyně panelu, který její stížnost posuzoval, označila obvinění vůči Letbyové za „hon na čarodějnice". Chester Standard ↗

Zpráva mluví o „toxické negativitě", která ve státním zdravotnictví dodnes odrazuje lidi od toho, aby promluvili nahlas, i když ochrana oznamovatelů se poslední desetiletí posilovala. A dodává větu, která je jádrem celé zprávy: nikdo zřejmě nepochopil, že opatření na ochranu dětí je potřeba už tehdy, když je zaměstnanec podezřelý z úmyslného ublížení — ne až tehdy, když je okolí jeho vinou jisté. Podezření stačí. Státní zdravotnictví přitom podle ní stále nemá celostátní protokol pro podezření z úmyslného ublížení, jaký školy a sociální služby dávno mají. Nursing Times ↗

Vinu zpráva neposuzovala. A ten samý týden se obhajobě rozpadl tým

Vyšetřování od začátku běželo na předpokladu, že Letbyová je vinná, a Thirlwallová loni odmítla návrhy jejích právníků i čtyř manažerů nemocnice, aby ho pozastavila, dokud o věci nerozhodne Komise pro přezkum trestních případů. „Soustředila jsem se na otázky ze zadání vyšetřování, ne na vinu Lucy Letbyové ani na její odsouzení," řekla při představení zprávy. Komise mezitím už osmnáct měsíců posuzuje materiál mezinárodního panelu expertů, kteří tvrdí, že lékařský důkaz o vraždách neobstojí. Její prozatímní předsedkyně Vera Bairdová uvedla, že komise se na zprávu podívá se zájmem a posoudí, zda nějak zasahuje do jejího vlastního přezkumu případu. The Guardian ↗

Den před zveřejněním zprávy však přišla rána z opačné strany. Z obhajobního týmu odstoupili dva experti — britská chemická inženýrka Helen Shannonová a novozélandský profesor bioinženýrství Geoff Chase, autoři stostránkové analýzy, která zpochybňovala dvě odsouzení za otravu inzulinem. Svůj vlastní závěr nezměnili: nadále tvrdí, že otrava byla u těch dvou dětí „velmi nepravděpodobná". Odmítli však některé další argumenty, které obhajoba v inzulinových případech předkládá. V dopise komisi napsali, že je nedokážou podpořit jako vědecky důvěryhodné a že mají „zásadní neřešitelné problémy", a že strategie barristera Marka McDonalda vystavuje dlouhodobé zájmy jeho vlastní klientky „vážnému, zbytečnému a nepřijatelnému riziku". McDonald oponuje, že případ nestojí ani nepadá na jednom experlnovi a že silou nového důkazu je jeho šíře a shoda napříč disciplínami. The Guardian ↗

Plán na kamery má odevzdat úřad, který má měsíc nato zaniknout

Třetí věc, která z úterního dne vyčnívá, je adresát a jeho kalendář. Většina termínů v doporučeních připadá na 31. březen 2027. Do té doby mají nemocniční trusty zavést sledování všech úmrtí dětí na úrovni správní rady a splnit požadavky na kontrolu přístupu k inzulinu, a dokud ho nebude hlídat biometrie, mají na chladničky s ním nainstalovat kamery se záznamy na alespoň 28 dní. Kamery nad postýlkami dopadají jinak: do stejného data má NHS England pouze předložit plán, jak je zavést. Zrušení NHS England a přesun jejích pravomocí na ministerstvo zdravotnictví má být podle vlády hotové do dubna 2027 — tedy měsíc po termínu, dokdy má tatáž organizace odevzdat plán. Zákon je zatím v parlamentu a není jisté ani to, zda zrušení nakonec projde. Thirlwall Inquiry ↗ Institute for Government ↗

Thirlwallová to sama pojmenovala: po zrušení NHS England není jasné, který orgán zodpovědnost převezme, a uklidněná není. Vládám po sobě vyčítala „neomluvitelné" selhání při zavádění reforem, které navrhla podobná vyšetřování za posledních třicet let. Má to konkrétní oporu: dozorový úřad Care Quality Commission kontroloval nemocnici v únoru 2016, klíčové informace mu zamlčeli — ale zpráva mu vyčítá i to, že se nezeptal dál, ačkoli ho k přísnějšímu přístupu vyzvalo už vyšetřování úmrtí novorozenců v Morecambe Bay. Ministryně zdravotnictví Yvette Cooperová řekla poslancům, že ji selhání „hluboce mrzí", slíbila plnou odpověď vlády do půl roku a kamery nad postýlkami označila za věc, kterou úřady připravují urychleně. The Guardian ↗

Jak dlouho to trvalo u sousedů

Střední Evropa má vlastní měřítko na to, kolik času uplyne mezi podezřením a policií. V roce 2006 podával zdravotník Petr Zelenka pacientům na oddělení anesteziologie a resuscitace v Havlíčkově Brodě heparin. Vzorec odhalil primář oddělení. Nemocnice s ním ukončila pracovní poměr koncem září, trestní oznámení však podala až v polovině října a policie ho zadržela prvního prosince — v té době už pracoval na chirurgii v Jihlavě. V roce 2008 dostal doživotní trest za sedm vražd a deset pokusů o vraždu. Od podezření k policii tedy uplynuly týdny, ne roky. I tak stihl nastoupit jinde. Aktuálně.cz ↗

Limity tohoto pohledu

Zpráva je dokument s jasně vymezeným zadáním, ne rozsudek. Neposuzuje důkazy, na kterých odsouzení stojí, a vychází z toho, že platí — což jí kritici, mezi nimi konzervativní poslanec David Davis, vyčítají jako nesprávné východisko. Davis mluví o justičním omylu, McDonald tvrdí, že chyby z procesu se v závěrech zopakovaly. Na druhé straně platí, že odvolací soud žádosti Letbyové dvakrát zamítl a Komise pro přezkum trestních případů zatím nerozhodla. Do jejího rozhodnutí je odsouzení pravomocné. Odstoupení dvou expertů také není verdikt o vině — oba si za svým závěrem o inzulinu nadále stojí a spor vedou o další argumenty, které obhajoba ve stejných případech předkládá.

Otevřená zůstává i trestní větev mimo Letbyovou: tři bývalí manažeři nemocnice byli loni zadrženi pro podezření z usmrcení z hrubé nedbalosti a jeden z nich čelí podle policie i podezření z maření spravedlnosti. Vyšetřování pokračuje spolu s paralelním řízením o odpovědnosti nemocnice jako organizace. Jména tří zadržených policie nezveřejnila. RTÉ ↗

Co sleduje hotinfo